1. Responsable del tratamiento
Información general sobre la clínica responsable de los datos del menor.
Entidad: VETA PSICOLOGÍA, S.L. (nombre comercial: Aldaz & Vega Psicología)
NIF: B10590248 · Domicilio: C/ Gran Vía Santiago Ramón y Cajal, 7, 1ª izq., 50006 Zaragoza
Delegado de Protección de Datos (DPD): Aragonesa de Tecnologías de la Información Consultores, S.L.L. (ARTICO)
Contacto DPD: info@aldazvegapsicologia.com
Este documento permite coordinar la atención del menor con colegios, facultativos o entidades externas garantizando la confidencialidad sanitaria de la intervención.
2. Datos de la persona paciente y representación legal
Conforme a la normativa sanitaria y de protección de datos, la representación legal corresponde a los progenitores o tutores.
Por favor, rellena los datos obligatorios del menor y del Tutor 1.
3. Entidad o persona destinataria
Indica con qué centro o profesional autorizas a intercambiar información.
Indica el centro, el tipo y al menos una persona de contacto con su cargo.
5. Información sobre derechos y protección de datos
Lee detenidamente las condiciones legales antes de pasar a la firma.
● Confidencialidad: Los datos de salud son de categoría especial y estrictamente confidenciales. Solo los compartiremos con tu permiso expreso y el de tus representantes legales.
● Voluntariedad: La firma de este documento es libre y voluntaria. La atención psicológica en la clínica no se verá condicionada ni alterada en caso de no autorizar esta cesión.
● Revocación: Puede retirar o modificar esta autorización en cualquier momento comunicándolo presencialmente en la clínica o por correo a info@aldazvegapsicologia.com. La retirada no tendrá efectos retroactivos sobre comunicaciones ya efectuadas.
● Conservación: Este consentimiento quedará incorporado a la historia clínica del paciente menor durante el plazo legal de conservación aplicable en la Comunidad Autónoma de Aragón.
● Ejercicio de derechos: Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad ante VETA PSICOLOGÍA, S.L. o su DPD externo (info@aldazvegapsicologia.com). Asimismo, tiene derecho a recabar tutela ante la Agencia Española de Protección de Datos (www.aepd.es).
Debes confirmar la lectura y aceptación de las condiciones para continuar.
6. Resumen de la autorización
Comprueba todos los datos antes de proceder a las firmas.
7. Conformidad y firmas
Firma con el dedo o puntero táctil en los recuadros correspondientes.
Firma de Progenitor / Tutor Legal 1 (Obligatoria)
Manifiesto ostentar la representación legal del menor y prestar consentimiento informado a la comunicación de datos indicada.
Firma del Tutor/a 1
Firma de la persona menor (Recomendada/Informativa)
Manifiesto haber sido informado/a y comprender la comunicación acordada con la entidad.
Firma del Menor
Firma de Progenitor / Tutor Legal 2 (Opcional)
Firma del Tutor/a 2
La firma del Tutor Legal 1 es obligatoria.